les sociétés "savantes"de medecine generale en retard d'une guerre

Les sociétés "savantes " de généralistes persistent et signent dans leur incompréhension de cet aspect de la médecine générale et de la santé publique du traitement antiviral à géométrie variable en fonction des événements dans la grippe pandémique .
Les seules grandes études de cohortes à l'échelle de pays ou de région dont nous disposons laissent apparaitre une à une , systématiquement un bénéfice du traitement de l'ordre de 2 à 4 fois moins d'hospitalisation ou de décès selon les conditions d'utilisation .
Les données sont à la disposition de tout le monde et point n'est besoin de se les laisser lire par Cochrane ou Prescrire pour les examiner en détail pays par pays .
Les études double aveugle démontraient de longue date une réduction des symptômes , des complications en particulier des otites à staphylocoques et des pneumopathies hospitalisées
le mécanisme d'action est connu et logiquement l'utilisation précoce permet naturellement au prix d’une toxicité mineure de réduire la morbidité et de facto la mortalité , restait bien entendu à le prouver ce qui est fait jour après jour puisqu’enfin nous disposons de resultats de masse sur une grippe dont la mortalité dépasse largement celle des saisons passées .

Quand bien même avec un taux d'hospitalisation ou de letalité qui serait (mais il n’est pas ) peu modifié directement pour le sujet qui beneficie du traitement , ni le CNGE ni le formindep ni la SFMG ne comprennent que la réduction de la mortalité peut être indirecte par la réduction du taux de renouvellement , R, dont dépend directement l'équation de croissance de l'épidémie .
Or la réduction de 1 jour et demi de toux (et ce n'est pas rien dans une maladie en moyenne de 4 jours ) entraine une réduction importante de ce R qui dépend aussi du niveau d'immunité générale et du nombre de contact journalier . Même Prescrire admet en double aveugle contre placebo un intérêt de réduction de durée des signes de 1,5 jours sur 6 de surcroit en intention de traiter ce qui veut dire que les vomissements ayant imposé l'arrêt des traitement ont conduit à comptabiliser ces traitements comme effectués , de même que les perdus de vus ont été considérés artificiellement comme des échecs donc nombre de jour de grippe maximal ce qui est évidemment en défaveur du traitement par rapport aux conditions actuelles d'utilisation ) Ceci réduirait donc la période contagieuse donc de la transmission ce qui réduit le R ! Qui d'entre nous prescripteurs n'a pas eu l'heureuse surprise puis l'habitude de constater qu'après un traitement précoce les malades n'avaient qu'un jour de symptômes ! Chaque 6 heures voyant se multiplier par 1000 le nombre de virus on comprendra que le traitement le plus précoce de 6 heure est bien plus efficace qu'un autre 6 heure plus tard et ceci de manière exponentielle jusqu'à ce que 48 h environ après le début des signes et donc 3 jours et demi après le contage la diffusion intracellulaire est telle qu'il ne sert presque plus à rien d'inhiber la neuraminidase , d'autres mécanismes de défense de l'organisme font beaucoup mieux et parfois trop bien on le verra en fin de cet exposé .
Pourquoi dés lors conseiller paradoxalement dans ces cas grave un produit devenu inutile et gênant alors que l’heure est aux antibiotiques ciblés sur le pneumocoque et à la corisone et aux anti-interféron gamma , ainsi qu’à la réanimation lourde jusqu’à l’ECMO …. Et pourtant les sociétés savantes de généralistes s’aventurent à donner des conseils de recommandation du bout des lèvres pour le traitement des cas grave après les 48 premières heures alors que cela ne relève quasiment plus de la médecine de premier recours ! les reanimateurs apprecieront !

Or pour revenir à ce qui est du ressort du généraliste : une réduction du R qui est de 1,4 conduit à se rapprocher d'un R negatif faisant franchir plus tôt le pic de l'épidémie donc de l'aire sous la courbe donc du nombre total de malade et donc indirectement du nombre de décès des citoyens non immun qui ne seront pas atteints (ici 1,5 jours sur 4 ou 6 jours n'est pas infime du tout ? et encore moins dans la grippe H1N1 dont la durée de signe est de 4 jours en moyenne et si le traitement curatif est donné dans les premières heures la réduction de durée des symptômes serait encore plus forte que dans les études tout venant examinées par l"afssaps et la FDA ayant autorisé la mise sur le marché ou il n'était pas imposé de traiter le premier jour . On s'étonne encore que le comité de lecture de Precrire ait jugé cette réduction moyenne du nombre de jour de maladie peu importante alors que les malades étaient parfois traités au 3 e jour ! Il faudrait que le traitement soit instantanément et totalement actif pour réduire plus le nombre de jour de maladie !

En ce qui concerne le taux d'hospitalisation et la mortalité, les éléments de preuves ne pouvaient arriver avant que la mortalité ne soit exceptionnelle ce qui est le cas pour cette pandemie , aussi n'etait il pas étonnant que l'on ne trouve pas de différence significative dans la survenue d'un événement par définition rare pour une grippe saisonnière .
Actuellement les éléments de preuve de l'efficacité biologique s'accumulent .
dire que l'absence de double aveugle dans ces études cas-témoin entraine des biais est indéniable mais ne doit pas conduire à en rejeter les données qui sont entre les mains des gouvernement et pas du laboratoire Roche , par conséquent ce n'est pas comme si le laboratoire avait éliminé des données non en faveur du produit . Et d’autant plus que ces études sont concordantes et cohérentes portant enfin sur des grands nombre de malades graves
On rappelle aux société s savantes que l'on traite ici non plus d'échantillons représentatifs mais de cas réels et exhaustifs tels que les systèmes de veille sanitaire des grands pays les enregistrent .La mortalité par habitant sonnant à la fin de l’épidémie la meilleure attitude thérapeutique globale sous réserve de conditions atmosphériques et démographiques et épidémiologiques similaires
L'argument des effets secondaires ne tient pas devant les millions de traitements entrepris de longue date et depuis le début de cette pandémie .
les seuls effets secondaires fréquents de manière indiscutable sont les vomissements pour 20 % des malades et cessant après le premier jour . les troubles neurologiques ne surviennent pas plus qu'avec le placebo .
Comment la sfmg fait elle pour considérer avec moins de rigueur statistique les effets secondaires supposés du tamiflu qu'elle ne le fait avec les décès supposés être évités .
Il y a là un parti pris qui est étonnant
D'un coté les décès en moins du coté du groupe traité et de l'autre des effets neurologiques à type de vertige , une douzaine de suicide au pays du soleil levant sans aucune preuve de survenue supérieure contre placebo comptent plus que les 300 décès probablement évités au Chili ou au Japon ou en France pays particulièrement prescripteurs de tamiflu .
les etudes cas témoin francais
et voici que l'on affirmerait que si le produit baisse que de la moitié le nombre de deces , si on applique à la population non à risque cela ne pèse pas lourd et réduire de 2 deces par million de patient grippé n'a aucun interet . sauver 40 personnes n'aurait donc aucun intérêt ?
mais dans ce cas pourquoi n'entend on pas ces même sociétés dites savantes s'elever contre la vaccination prevenar qui ne sauve pas plus de 7 enfant par ans pour 2 millions de doses theoriques injectées !, favorisant l'émergence de nouvelles souches non incluses dans les 7 du début ?
Pourquoi ne pas s'élever contre la plupart des traitements antihypertenseurs en particulier les diurétiques qui s'ils évitent quelques AVC engendrent aussi de nombreux diabètes ! pourquoi ne pas s'élever contre la vaccination contre la grippe puisque la maladie a des réservoirs autres qu'humain et qu'aucune éradication n'est espérée , que l'immunité vaccinale ne vaut pas l'immunité naturelle , que l'efficacité est au mieux de 70 % au pire de 50 % qu'elle ne dure pas plus d'un an et qu'il faut chaque année recommencer à introduire le virus par des voies peu naturelles . pourquoi ne s'élèvent elles pas contre des chimiothérapies classiques ou modernes délétères n'apportant au mieux que quelques semaines de vie pour des couts faramineux ?
Au fond ce qui est gênant est que le combat de ces société dites savantes se confond avec le combat syndical par des liaisons qu'il faudrait savoir rompre. Et surtout la ferme volonté de ne pas perdre la face , d'avouer que l'EBM a ses limites , que toute la médecine ne saurait se résumer à de vastes essais en double insu !
Et enfin de reconnaitre honnêtement que des faisceaux de présomption concourent à opter pour une utilisation large du tamiflu au moment où l'épidémie est proche de son pic c'est à dire lorsque le taux de positivité des tests est le plus fort . Il est évident que si le taux de positivité redevient en dessous de 10 % il faudra changer d'attitude et afin de ne pas gaspiller la ressource , réserver le produit aux cas à risque qui sont pléthore si l'on veut bien y inclure les enfants et les vieillards .

Enfin le plus incohérent de l'attitude de ces sociétés savantes est de considérer que le produit serait miraculeusement actif seulement sur les sujets à risque et de prôner de l'utiliser y compris trop tard sans aucun mécanisme d’action possible lorsque des patients s'aggravent au 5e jour alors que cela ajouterait des vomissements bien inutiles à 20 % d'entre eux !
Si le tamiflu était inefficace pourquoi alors le réserver aux cas graves !!! et après sa fenêtre active !
On le réservait du 23 juillet au 10 décembre aux cas graves au moment où nous craigniions d'en manquer pour traiter tous les cas et toutes les suspicions des sujets à risques nécessitant peut être trois traitements de 5 jour par personne .
Les courbes épidémiques démontrent la coïncidence de l'arrêt de l'épidémie au moment de l'utilisation massive du tamiflu au delà des cas compliqués avant même les consignes gouvernementales . et ceci à deux reprises sur la minivaguelette dont le zénith était en semaine 38 et sur la première vague dont le zenith était en semaine 47-48

L'utilisation large du tamiflu lors de la phase initiale d'invasion de début mai au 23 juillet en France est à l'origine de la faiblesse de l'envahissement des inoculum touristiques . la France étant la première destination touristique au monde les cas ont été traités de manière systématique et précoce , ainsi que de la prophylaxie systématique des cas contact dont on a pu prouver contre placebo une efficacité de l'ordre de 90 à 95 % !ce qui est de nature à réduire le taux de renouvellement R dans des proportions telles qu’au même moment par une attitude plus laxiste (faute de stocks) le Royaume uni et l'Espagne autres destinations touristiques pour les américains du nord comme du sud eurent un nombre de décès (et donc de cas ) 30 fois supérieur au notre .
Le jour où l'épidémie fut confiée aux généralistes avec le conseil de réserver la prescription de tamiflu aux cas les plus graves ou aux cas à risque autant dire de ne pas le presrire , l'épidémie s'est emballée et comme on le voit sur la courbe de surveillance des actes de garde dans le Rhône ce n'est que lorsque la prescription d’oseltamivir a dépassé les recommandations préalables qu'elle s'est réduite , c’est sans doute une coïncidence de plus associé au vent sec qui regna sur la France le 22 novembre . Ou alors est ce du principalement à un épuisement de potentiel contaminant de la souche (cluster ) qui régnait en France à ce moment là .
Chaque pays a eu sa stratégie pour stopper la courbe avec des résultats excellents comme fermer les écoles 4 semaines en Argentine mais celle consistant à prescrire du tamiflu malgré l'avis peu éclairé des sociétés "savantes " de généralistes nous avons pu voir la réduction d'une courbe qui ne demandait qu'à prospérer à pareille époque .
En tout cas à chaque fois c’est à la 7e semaine de hausse significative quelque soit le nombre de malade que le pic eut lieu … accréditant une thèse originale de l’épuisement de la souche que je développerai dans les prochains jours .

Ne préjugeons pas d el'avenir nous en saurons plus à la reprise des cours et des entreprises , la vigilance est de mises et l'usage de tamiflu amplement justifié voire necessaire pour reduire tout risque de voir un inoculum suffisant faire repartir la courbe epidemique à la hausse .
la vaccination est aussi un bon moyen de reduire l'ampleur de cette deuxieme vague francaise mais elle ne doit pas remplacer le traietement curatif qui rappelons le doit etre prescrit dans les premieres heures et en traitement préemptifs aux sujets fragiles contact mais pourquoi pas vu le peu de cas actuels aux sujets contact non fragiles .
Faut il rappeler que cette epidemie a été tres limitée par les diverses mesures dont la prescription de tamiflu : je veux parler du retour à une hygiene des mains salutaires , au retour à des procedures de quarantaines de bateaux ou avions , à l'isolement plus strict des malades , au port de masque pour ces mêmes malades à la phase aigue enfin aux fermetures ciblées des classes et des etablissements entiers . Nous avons vu sur la courbe du rhone à quel point même des vacances de 10 jours de la Toussaint ont pu avoir un impact de freination net .
Aujourd'hui la réussite est telle qu'une grippe qui sur le papier devait faire environ 600 à 1000 décès en touchant entre 6 et 10 millions de malade a finalement fait que 200 décès pour l'instant et peut etre 260 à la fin pour 2 millions de malades et 5 millions de contaminés seulement . pour ne parler que des décès par SDRA qui habituellement ne font que 10 à 100 deces par an . le reste etant des deces indirects mêlant pneumonie à pneumocoque et d’autres causes touchant principalement les sujets agés . Faut il rappeler enfin qu'en 2006 les registres exhaustifs des certificats de décès ont comptabilisé 117 deces dont 16 de moins de 65 ans . Ici nous sommes avec 180 décès de moins de 65 ans, à plus de 12 fois la mortalité de 2006 ,mais d'aucun ,mal renseignés par des media gobant le moindre chiffe farfelu, qualifieront cette grippe de grippette pour laquelle point ne valait de procédure exceptionnelle dont la prescription plus large et plus precoce d'oseltamivir … ou de zanamivir ou du plus récent et prometteur peramivir dont les sociétés savantes ont au passage tendance à oublier l'existence .
Enfin puisqu'il est question de therapeutique : pourquoi les société "savantes " ne savent pas ou n'indiquent pas la stricte contre indication de l'aspirine et d'une manière générale de tout AINS en automedication pourtant largement et malheureusement répandus sur la planète ! pourquoi ne mettent elle pas en avant que l'usage du paracetamol lui-même doit être limité au nécessaire par le fait que la fièvre présente une activité antivirale en propre sous la dépendance de l'IL1
Pourquoi enfin ne disent elles pas que le principal risque de décès est du à la coopération délétère du virus de la grippe et du pneumocoque . Qu'entre le 3 e et le 10 e jour avec un pic entre le 5e et le 7e jour la réaction cellulaire immunitaire entraine chez certains sujets une telle destruction de l'épithélium que le pneumocoque hôte très habituel de nos poumon en profite pour passer dans le sang entrainant une cascade de réaction qui compromet la fonction respiratoire . L'usage conjoint de corticoïde pour stopper l'emballement immunitaire sous l'influence de l'interferon gamma et alpha et d'un antibiotique adaptés aux pneumocoques résistants tel l'amoxicilline à bonne dose ou mieux le cefpodoxime proxetil , la ceftriaxone ou le cefuroxime axetil s'impose afin d'aider au mieux à prévenir ces risques majeurs de complications bactériennes de la grippe . Pourquoi un tel silence acquiesçant l'attitude abstentionnistes des malades arrivant en détresse à l’hopital pour la moitié sans avoir eu de contact préalable avec un médecin traitant donnant des rendez vous à l'avance parfois trop tard . alors que le traitement idéal est immédiat pourquoi les sociétés dites savantes préfèrent une bien inutile et dérisoire polémique idéologique fondée sur l’EBM mal digérée de la revue Prescrire plutôt que de faire appel au bon sens et exhorter les généralistes et pédiatres à modifier leurs habitudes en acceptant les malades le premier jour , voire les premières heures de leurs symptômes bouleversant leur programme de consultation comme un chirurgien le fait face à une urgence . On parle dans la grippe avec raison de tachyphylaxie mais comment est- ce possible lorsque la visite disparait . Comment consulter dans les premières heures si on est cloué au lit ? Pourquoi les mêmes société savantes n'en profitent pas pour réclamer la revalorisation de la visite à domicile qui présente accessoirement l'intérêt de reduire de 5 % le risque de contagion en laissant le malade à l'écart des autres . Mais pour cela il faut revoir la cotation des visites qui prennent en moyenne 200 % de temps en plus pour 45 % d'honoraires supplémentaire . la ces société de generalistes défendraient mieux leur profession qu'en rivalisant avec l'avis unanimes des virologues , infectiologues , immunologistes et épidémiologistes.
Reste à ces société si elles étaient vraiment savantes à s’organiser pour partager les départements en deux groupes appariés pour des situations de santé similaires et appliquer dans l’un la consigne de traiter toutes les suspicions de grippe et dans l’autre de réserver cette prescription aux cas à risque .
Serait-ce éthique pour les familles des patient s décédés sans risque connu ou des patients à risques décédés en excès dans les régions du groupe sous aucun traitement car quel est au juste le traitement de la grippe si on n’utilise pas d’antiviral ?
Oui si elle est pilotée par un comité scientifique qui arrêterait l’expérience lorsque le nombre de décès dépasserait nettement dans une des deux régions soit de SDRA dans un groupe soit de déshydratation sévère par vomissement ou défenestration excessives dans l’autre .
L’étude ne serait pas spécialement chère à réaliser puisque de phase 4 avec une pharmacovigilance accrue et une attitude cette fois plus respectueuse d’une consigne pour que la science progresse . car l’expérience française sera appréciée par les clio-épidemiologistes du futur .